הגישה ההתנהגותית (Applied Behavioral Analysis)
גישת ה- ABA היא גישה טיפולית אחת מתוך מספר שיטות קיימות- הכוונה לטיפולית חינוכית לשינוי ועיצוב דפוסי התנהגות של ילדים בספקטרום האוטיסטי. זהו טיפול אינטנסיבי המבוסס על תיאוריות התנהגותיות בפסיכולוגיה ועל עקרונות הלמידה, לפיהן כל התנהגות תלויה בגירויים ובחיזוקים מהסביבה ועל כן ניתנת לשינוי באמצעות שימוש במערכת גירויים וחיזוקים מותאמים. מדובר על היקף של מספר שעות ביום בטווח גילאים מוקדם.
מטרת הטיפול ההתנהגותי היא להגביר או להפחית התנהגויות מסוימות, לשפר את האיכות של התנהגויות קיימות או לצמצם התנהגויות בעייתיות. תוכנית הטיפול מכסה מגוון התנהגויות ומיומנויות הנדרשות לתפקוד יומיומי, ונבנית בהתאם לילד וליכולותיו, תוך התמקדות במכלול תחומי ההתפתחות כגון, פיתוח השפה והתקשורת, מיומנויות משחק, מיומנויות קוגניטיביות, מיומנויות מוטוריות, מיומנויות יומיומיות, עצמאות וכישורים חברתיים.
יש להתחיל בטיפול בגישה ההתנהגותית בגיל מוקדם ככל האפשר, והוא צריך להיות מרוכז, להתפרש על מספר שעות רב ולכלול מצבים טבעיים מגוונים, כדי לאפשר לילד להתנסות בטווח רחב של גירויים ומצבים המותאמים ליכולותיו ; ניתן להעלות את המוטיבציה ללמידה על ידי שימוש בתגמול משמעותי לילד עבור ביצוע מטלות. התערבות זו יכולה להביא ללמידה והפנמה של הקשר בין הגירוי (תוכן הלימוד), התגובה (ביצוע המטלה) והתגמול. בגיל הרך, התכנית הטיפולית מובנית על ידי מנחה התנהגות מוסמך וכוללת טיפולים אינטנסיביים הניתנים באופן פרטני לילד על ידי מספר מטפלים שעברו הכשרה מיוחדת. התכנית האידיאלית מצריכה בשלב ראשון בין עשרים לארבעים שעות שבועיות של טיפול, אינטנסיביות הטיפול יורדת עם ההתקדמות אך נשאר יחסית אינטנסיבית. כדי לתרום להצלחת הטיפול, מומלץ שההורים ואנשים אחרים הבאים במגע ממושך עם הילד ילמדו את הגישה ואת עקרונותיה, כך שיוכלו ליישם אותה בסביבה הטבעית,באינטראקציה היומיומית עם הילד.
תהליך הלמידה בגישה ההתנהגותית מתבסס על פירוק כל מיומנות נלמדת לרכיבים בסיסיים המוצגים לילד באופן תמציתי, עקבי, ברור ודומה אצל כל המטפלים, במטרה לשפר את הקשב ותוך בניית מוטיבציה על ידי שימוש בתגמולים (מחזקים). כל רצף נלמד מספר רב של פעמים עד שנרכש תוך שימוש ברמזים שבהדרגה מעומעמים עד להשגת תפקוד עצמאי. השימוש באסטרטגיה זו נפוץ בדרך-כלל בתחילת תהליך הלמידה לילדים צעירים, אך לא רק, כדי להעלות את המוטיבציה ללמידה. בהבניית הלמידה נעשה שימוש באסטרטגיות נוספות כאשר המטרה היא להקנות לילד כלים ללמידה פחות מובנית ויותר טבעית.
תכני הלמידה נקבעים מראש, בהתאם ליכולות הילד ולשלב ההתפתחותי בו הוא נמצא אך גם מבוססים על העדפות הילד, את המוטיבציה לשיתוף פעולה וללמידה. התכנים משולבים בסיטואציות טבעיות תוך שימוש בהבניה, עיצוב, שימוש ברמזים ומחזקים, חלקם טבעיים למערך הלמידה. על מנת להעצים את חווית הלמידה של הילד, אך עם זאת לאפשר אינטנסיביות מספקת לצורך רכישת מיומנויות בתחומים השונים, יש לדאוג שתהיינה מספיק הזדמנויות "טבעיות" ללימוד כזה ואף ליצור מצבי למידה מתוכננים מראש. במידת האפשר, המפגש עם הילד נבנה כאמור על פעילות האהובה עליו, כאשר ממנה יוצאים להקניית מיומנויות במכלול תחומי ההתפתחות. חשוב שהלמידה תהיה מבוססת על העניין והמוטיבציה שמקורם בילד עצמו.
מחקרים על תוצאות הטיפול בגישת ה ABA-בקרב ילדים על הספקטרום האוטיסטי, מדווחים על התקדמות: בכישורי חיים בסיסיים, ביכולת הקוגניטיבית, בתקשורת, בשילוב במסגרות חינוך רגילות ובהפחתה משמעותית בהתנהגויות בעייתיות. על-פי הממצאים העיקריים, ההשפעה החיובית הבולטת ביותר היא השיפור ביכולת הקוגניטיבית של הילדים כפי שנמדדה במבחנים קוגניטיביים והתפתחותיים סטנדרטיים. העובדה שהתוכנית מובנית, נלמדת בשלבים היררכיים ואינטנסיבית מאפשרת בניה של מארגים עצביים הנחוצים לרכישה והפנמה של מיומנויות בתחומי השפה, הקוגניציה וההתנהגות. בנוסף, מדווח במחקרים על שיעור גבוה של ילדים (בין %30 ל- %67) שהשתלבו במסגרות החינוך הרגילות לאחר שטופלו בגישת ה-ABA. מחקרים חדשים מצביעים על כך שהתערבות מוקדמת התנהגותית מפחיתה את חומרת התסמינים האוטיסטיים וכן את ההתנהגות המסתגלת בתחומים רבים.
מן המחקרים המתייחסים לטיפול בגישת ה-ABA עולים שני דגשים מרכזיים: אינטנסיביות הטיפול – על פי הממצאים, בקבוצות שנחשפו למספר גדול יותר של שעות טיפול ניכרה אצל הילדים התקדמות רבה יותר. גיל התחלת הטיפול – במחקרים שהשוו קבוצות ילדים שהחלו את הטיפול בגילאים שונים מודגשת חשיבות ההתערבות המוקדמת.
גישת ה ABA היא גישה טיפולית מובנית היורדת לפרטים הקטנים ביותר. כל מרכיבי העבודה מוגדרים באופן מדויק ומפורט: סביבת העבודה, מדידת ההתקדמות, הערכת התפקוד, תוכנית טיפול המותאמת ליחיד, שימוש מתוכנן במחזקים, תכנון להכללה ושימור ושימוש בטכניקות התערבות מותאמות לילד.
בניית התוכנית כוללת הגדרה מדויקת של מטרות, הדרכים להשגתן וכיצד מעריכים השגה או אי השגה של המטרות. קיימת הגדרה של טווח השעות הרצוי לעבודה עם הילד, מיהם האנשים המתאימים ללמד, מה עליהם לדעת ומתי יש להתחיל את הטיפול. כאשר מתחילים לתכנן גישת טיפול מומלץ להתייעץ עם מנתחת התנהגות מוסמכות כזו אשר בהכשרתה מוסמכת לנהל צוותים.
טיפול בגישה ההתנהגותית, ABA מתבסס על שימוש במחזקים כדי לשפר את הקשב ולבנות מוטיבציה. חיזוק הוא כל דבר, מילולי, פיזי או חברתי, שמעלה את ההסתברות שההתנהגות הרצויה תתרחש פעם נוספת, בתנאי שהילד מגיב לו: אוכל, שתייה, חיבוקים, דגדוגים או צעצוע אהוב המלווים תמיד בחיזוקים חברתיים כמו מילות שבח.
מאחר והלמידה היא תהליך מורכב עבור הילדים, יש חשיבות גדולה לזיהוי מחזקים שעוזרים לילד להגיב ללימוד. המחזקים הם אישיים ומותאמים לכל ילד על פי העדפותיו. בתחילת התהליך מחזקים כל תגובה נכונה, ועם הזמן שכיחות וכמות החיזוקים יורדות.
תגובות הילד נרשמות ומוערכות ביחס להגדרות וקריטריונים ספציפיים ואובייקטיבים. את המידע אפשר להציג בטבלאות וגרפים המספקים תמונה על התקדמות הילד ומאפשרים להתאים את המשך הלמידה.
מודל ה- DIR הוא מודל התפתחותי- רגשי. הוא פותח על בסיס תצפיות שנערכו על ילדים בעלי התפתחות תקינה, מתוכן הוגדרו שלבים התפתחותיים , אבני דרך, שלאורן מתקיים הטיפול על פי המודל. המודל פותח ע"י הפסיכיאטר ד"ר סטנלי גרינשפן וד"ר שרינה וידר, פסיכולוגית קלינית של ילדים בארה"ב והוא מהווה את אחת מגישות הטיפול המוכרות והמובילות לטיפול בילדים עם צרכים מיוחדים בכלל ובילדים על הספקטום האוטיסטי בפרט. להבדיל מגישות אחרות, המתמקדות בסימפטומים שאותם הילד מראה, מודל ה-DIR מתמחה בהבנת הגורמים להתנהגות ובטיפול אינטנסיבי ושיטתי בילד, על ידי התייחסות לצרכים הרגשיים-התפתחותיים והתחושתיים-תנועתיים שלו.
המודל, בשמו ובמהותו כולל 3 מרכיבים אשר מעניקים הסתכלות והבנה כוללת ומעמיקה של ילד עם צרכים מיוחדים ושל משפחתו.
המטפל עפ"י המודל מתבונן בכל עת על השלב ההתפתחותי בו נמצא הילד ומנסה להתאים את ההתערבות ואת האינטראקציה עמו לאותו שלב, במטרה לטפס עם הילד הלאה בסולם השלבים ההתפתחותיים.
קיימים 9 שלבים התפתחותיים – תפקודיים בהתפתחות תקינה של תינוקות וילדים אשר הוגדרו ע"י הוגי הגישה.
ששת השלבים המוקדמים הם – ויסות ועניין בעולם; היכולת לאינטימיות ולקשר; תקשורת הדדית ויזימה; פתרון בעיות וביסוס תחושת עצמי; חשיבה לוגית ויצירת רעיונות (היכולת למשחק סימבולי); והיכולת לחשיבה רגשית וחשיבה רגשית מורכבת.
יכולות אלה מתבססות ונרכשות כולן, מתוך קשר ואינטראקציה רגשית משמעותית עם סביבתו הקרובה ביותר של הילד. על בסיס יכולות אלה, מתפתחות יכולות רגשיות- תפקודיות המאפשרות התפתחות רגשית בהמשך, תפקוד חברתי תקין ויכולת ללמוד ולהתפתח בגיל הבוגר יותר.
מודל ה- DIR מתבונן באופן מעמיק על ההבדלים הייחודיים בין ילד לילד, בין משפחה למשפחה. הבנת הבדלים נוירוביולוגיים ומולדים אלו, מאפשרת, הבנת התפקוד הכולל של כל ילד בתחומי התפקוד השונים (המוטורי, התקשורתי – שפתי, הרגשי , הקוגניטיבי, החברתי ועוד) .
הבנה מעמיקה של אפיוניו הייחודיים של כל ילד מאפשרת, מלבד הבנת הסיבות העמוקות לתפקודו הספציפי, התערבות מדוייקת ומותאמת לצרכיו של כל ילד וילד.
קשר ואינטראקציה הם האמצעי המאפשר התפתחות לפי ראיית מודל ה- DIR. ההנחה כי ילד מתפתח בתוך מערך של קשרים רגשיים, מהווה את הבסיס להתערבות הטיפולית ומנחה את כל המטפלים הלוקחים חלק בתכנית הטיפולית של הילד ומשפחתו.
ההנחה היא כי הרגש מוביל את רצונותיו, כוונותיו ופעולתו של הילד בעולם ועל כן, ההתערבות נעשית בתוכן של אינטראקציה רגשית עם האנשים החשובים לילד ביותר.
האינטראקציה מהווה את המקור הראשוני לוויסות חושי – רגשי, ופניות אל העולם האנושי ואל סביבותיו. אותה אינטראקציה איכותית, מהווה את הדרך להבנת העולם וללמידה ועל כן, ההורים הם שותפים ומטפלים הכרחיים בתכנית הטיפולית.
תפקיד ההורה והמטפלים, להתבונן בתחומי העניין של הילד, להבין את עניינו בהם ולהצטרף אליו על מנת ליצור עמו קשר חם, מזמין והדדי אשר יאפשר בהמשך התפתחות רגשית, פתרון בעיות ולמידה.
תכנית טיפולית המבוססת על מודל זה לוקחת בחשבון את המורכבות של קשיי הילד וחומרתם, מסייעת להבין את הפרופיל האינדיבידואלי שלו ואת השפעתו על התנהלותו של הילד בחיי היום-יום. הטיפול כולל הסתכלות מערכתית על עולמו של הילד ועל המסגרת הביתית והחינוכית שבה הוא נמצא; ה "תפורה" בדיוק לצרכיו. היא אינטנסיבית וכוללנית ומערבת סוגי טיפולים שונים ביניהם –
מרכיב ה- Floortime הוא מהווה את הבסיס של הטיפול. לעקרונותיו יישום גם בכל יום ויום בחיי הילד.
המהות העיקרית של מרכיב זה, היא כי העניין של הילד, מה שמניע אותו רגשית, הוא הדבר המרכזי שמנחה את המטפל. על המטפל להצטרף ולהתחבר דרכו בצורה משחקית, כזו שימשוך את הילד לתוך האינטראקציה.
חיבור זה אל מוקדי העניין של הילד יעודדו אותו ליזום. היוזמה הינה מרכיב מרכזי וחשוב ביותר ע"פ המודל שכן הוא המאפשר לילד להבין את השפעתו על העולם, לאותת את רצונותיו וכוונותיו ובהמשך להתפתח, ללמוד ולתפקד באופן אופטימלי בתחומי התפקוד השונים.
מרכיב העבודה החצי מובנית מכיל את העבודה על פתרון בעיות וכן מטרות טיפוליות ספציפיות בתחומים השונים – תקשורתיים/שפתיים, מוטוריים, קוגניטיביים, דידקטיים ועוד.
מרכיב הפעילות הסנסו-מוטורית תפקודית כולל עבודה על רכיבים חושיים, תכנוניים, מוטוריים ומרחביים במטרה לסייע בוויסות החושי – רגשי, ברצף והתארגנות, בהתמודדות חזותית מרחבית בעולם ובחשיבה. חשוב לציין, כי באתר המטפל תוכלו למצוא מגוון סוגי טיפולים היכולים להתאים במיוחד לצרכי ילדכם.